Dna

Rozbalit box

Obsah boxu

Šablona:Infobox - nemoc Dna (odborně arthritis uratica, lidově též pakostnice) je metabolické onemocnění charakterizované opakovanými záchvaty akutní zánětlivé artritidy – bolestivého, zarudlého a oteklého kloubu. Příčinou je ukládání krystalů kyseliny močové (natrium-urátu) v kloubech a okolních tkáních, což je důsledek její trvale zvýšené koncentrace v krvi (hyperurikémie).

Nejčastěji postiženým kloubem (až v 50 % případů prvního záchvatu) je metatarzofalangeální kloub palce u nohy, tento stav se nazývá podagra. Onemocnění je historicky známé jako „nemoc králů“ nebo „nemoc bohatých“, protože bylo spojováno s nadměrnou konzumací masa a alkoholu, tedy s životním stylem, který si v minulosti mohly dovolit jen vyšší vrstvy společnosti.

📜 Historie

Dna je jedním z nejdéle známých a nejlépe popsaných onemocnění v historii medicíny.

Starověk: První zmínky pocházejí již ze starověkého Egypta, kde byla identifikována artritida palce u nohy. Řecký lékař Hippokratés ji kolem roku 400 př. n. l. popsal jako „nechoditelnou nemoc“ a zaznamenal její souvislost s opulentním životním stylem a absencí u eunuchů a žen před menopauzou. Římský lékař Aulus Cornelius Celsus popsal spojitost s alkoholem a problémy s ledvinami.
Středověk a novověk: V 6. století byla nemoc pojmenována „gutta“ (latinsky kapka), což odráželo tehdejší představu, že nemoc je způsobena „kapáním“ zlých humorů (tělesných šťáv) do kloubů. Během staletí byla dna považována za atribut bohatství a společenského postavení. Mezi slavné osobnosti, které údajně trpěly dnou, patří Karel Veliký, Jindřich VIII. Tudor, Leonardo da Vinci, Isaac Newton nebo Benjamin Franklin.
Moderní medicína: V roce 1679 anglický lékař Thomas Sydenham poskytl detailní klinický popis dnavého záchvatu na základě vlastních zkušeností. Klíčový objev přišel v roce 1848, kdy britský lékař Alfred Baring Garrod jako první prokázal nadbytek kyseliny močové v krvi pacientů s dnou, čímž definitivně odhalil její příčinu.

🧬 Patofyziologie a příčiny

Základním kamenem vzniku dny je hyperurikémie, tedy stav, kdy je koncentrace kyseliny močové v krevním séru vyšší než její saturační limit (obvykle nad 420 µmol/l u mužů a 360 µmol/l u žen).

Metabolismus purinů

Kyselina močová je konečným produktem metabolismu purinů v lidském těle. Puriny jsou dusíkaté báze, které jsou základními stavebními kameny nukleových kyselin (DNA a RNA). Získáváme je ze dvou hlavních zdrojů:

Exogenní zdroj: Z potravy bohaté na puriny (červené maso, vnitřnosti, mořské plody, luštěniny).
Endogenní zdroj: Z přirozeného rozpadu a obnovy vlastních buněk v těle.

Hyperurikémie

K hyperurikémii dochází z jednoho ze dvou hlavních důvodů nebo jejich kombinací: 1. Zvýšená produkce kyseliny močové (cca 10 % případů): Může být způsobena genetickými poruchami enzymů, vysokým příjmem purinů v potravě, nadměrnou konzumací alkoholu (zejména piva, které je bohaté na puriny a zároveň dehydratuje) nebo fruktózy, či při stavech se zvýšeným rozpadem buněk (např. při chemoterapii nádorových onemocnění). 2. Snížené vylučování kyseliny močové ledvinami (cca 90 % případů): Toto je nejčastější příčina. Ledviny nedokáží efektivně filtrovat a vylučovat kyselinu močovou z těla. Funkci ledvin mohou negativně ovlivnit některá onemocnění (chronické onemocnění ledvin), léky (např. některá diuretika) nebo stavy jako dehydratace a metabolický syndrom.

Krystalizace a zánět

Při překročení rozpustnosti kyseliny močové v tělesných tekutinách dochází k její krystalizaci ve formě jehličkovitých krystalů natrium-urátu. Tyto krystaly se s oblibou ukládají v méně prokrvených a chladnějších tkáních, jako jsou kloubní chrupavky, šlachy a okolí kloubů.

Přítomnost těchto ostrých krystalů v kloubu je vnímána imunitní systémem jako cizorodý materiál. Dochází k aktivaci bílých krvinek (zejména neutrofilů), které se snaží krystaly pohltit (fagocytóza). Během tohoto procesu se uvolňuje velké množství prozánětlivých látek (cytokinů), což spouští masivní a velmi bolestivou zánětlivou reakci – akutní dnavý záchvat.

🩺 Klinický obraz a příznaky

Onemocnění probíhá v několika fázích.

Akutní dnavý záchvat

Jedná se o nejznámější projev dny.

Nástup: Obvykle náhlý, často v noci nebo brzy ráno. Pacienta probudí intenzivní, až nesnesitelná bolest.
Lokalizace: Nejčastěji kloub palce u nohy (podagra), ale může postihnout i jiné klouby jako kotník, koleno, zápěstí nebo klouby prstů.
Příznaky: Postižený kloub je extrémně bolestivý na dotek (pacient často nesnese ani dotek přikrývky), výrazně oteklý, kůže nad ním je napjatá, lesklá a má sytě červenou až fialovou barvu. Může být přítomna i horečka a celková únava.
Trvání: Bez léčby trvá záchvat několik dní až dva týdny a poté spontánně odezní.

Interkritické období

Je to období klidu mezi jednotlivými záchvaty, kdy je pacient zcela bez příznaků. Hladina kyseliny močové však zůstává zvýšená a krystaly se mohou v těle tiše ukládat dál. Bez léčby se frekvence a závažnost záchvatů postupně zvyšuje.

Chronická tofózní dna

Tato fáze se rozvíjí po mnoha letech neléčeného nebo špatně léčeného onemocnění. Je charakterizována:

Tofy: Jsou to hmatatelné uzly tvořené nahromaděnými krystaly kyseliny močové. Nejčastěji se objevují na ušních boltcích, v okolí kloubů (prsty, lokty), na šlachách (např. Achillova šlacha) nebo v ledvinách. Tofy mohou prasknout a uvolňovat křídově bílou hmotu.
Chronická artritida: Trvalé poškození kloubů vede k chronické bolesti, deformitám a omezení hybnosti.
Mimokloubní projevy: Zvýšené riziko vzniku ledvinových kamenů (urátová urolitiáza) a poškození ledvin (dnavá nefropatie).

🔬 Diagnostika

Diagnóza dny se opírá o kombinaci klinického obrazu, laboratorních a zobrazovacích metod.

Analýza synoviální tekutiny

Toto je zlatý standard pro definitivní potvrzení diagnózy. Lékař pomocí jehly odebere malé množství tekutiny z postiženého kloubu (artrocentéza). Vzorek je následně analyzován pod speciálním polarizačním mikroskopem. Průkaz typických, jehličkovitých, silně negativně dvojlomných krystalů natrium-urátu diagnózu jednoznačně potvrzuje.

Krevní testy

Základním testem je stanovení hladiny kyseliny močové v krvi. Je však důležité vědět, že během akutního záchvatu může být její hladina paradoxně normální nebo dokonce snížená, protože se vysrážela do kloubu. Proto je pro sledování účinnosti léčby vhodnější měření v klidovém období. Dále se sledují zánětlivé markery (CRP, sedimentace erytrocytů), které jsou při záchvatu zvýšené.

Zobrazovací metody

Rentgen: V časných fázích onemocnění je nález často normální. U chronické dny může odhalit poškození kosti v okolí kloubu (tzv. "vykousnuté" eroze) a přítomnost tofů.
Ultrazvuk: Je velmi citlivý pro zobrazení usazenin krystalů na povrchu chrupavky (tzv. znamení dvojí kontury) a přítomnosti tofů.
Dvouenergiová počítačová tomografie (DECT): Moderní metoda, která dokáže specificky barevně odlišit a zobrazit depozita urátových krystalů v těle, což je užitečné v nejasných případech.

💊 Léčba a prevence

Léčba dny má dva hlavní cíle: zvládnout akutní záchvat a dlouhodobě snižovat hladinu kyseliny močové, aby se předešlo dalším záchvatům a komplikacím.

Léčba akutního záchvatu

Cílem je co nejrychleji potlačit bolest a zánět.

Klidový režim: Postiženou končetinu je třeba udržovat ve zvýšené poloze a chladit (ledové obklady).
Nesteroidní antiflogistika (NSAID): Léky jako ibuprofen, diklofenak nebo naproxen jsou léky první volby. Podávají se ve vysokých dávkách na začátku záchvatu.
Kolchicin: Starší lék, který specificky tlumí zánětlivou reakci na urátové krystaly. Je nejúčinnější, pokud je podán do 12-24 hodin od začátku záchvatu.
Kortikosteroidy: Používají se u pacientů, kteří nemohou užívat NSAID nebo kolchicin. Mohou být podány celkově (tablety) nebo injekcí přímo do postiženého kloubu.

Dlouhodobá léčba (snižování kyseliny močové)

Tato léčba (tzv. hypourikemická) se zahajuje až po odeznění akutního záchvatu. Cílem je udržet hladinu kyseliny močové trvale pod 360 µmol/l (u pacientů s tofy pod 300 µmol/l).

Inhibitory xantinoxidázy: Alopurinol a febuxostat. Tyto léky blokují enzym xantinoxidázu, který je klíčový pro tvorbu kyseliny močové v těle. Jsou základem dlouhodobé léčby.
Urikozurika: Léky jako probenecid nebo lesinurad zvyšují vylučování kyseliny močové ledvinami. Používají se méně často, obvykle v kombinaci s inhibitory xantinoxidázy.

Režimová a dietní opatření

Změna životního stylu je klíčovou součástí prevence.

Hydratace: Pít dostatek tekutin (2-3 litry denně), především vodu, aby se podpořilo vylučování kyseliny močové.
Omezení alkoholu: Zcela se vyhnout pivu a tvrdému alkoholu. Umírněná konzumace vína je obvykle tolerována.
Dietní omezení:

   * Omezit potraviny s vysokým obsahem purinů: červené maso (hovězí, zvěřina), vnitřnosti (játra, ledvinky), mořské plody (sardinky, ančovičky, slávky), uzeniny.
   * Omezit fruktózu: Vyhnout se slazeným nápojům, džusům a potravinám s vysokým obsahem fruktózového sirupu.

Podpora vhodných potravin: Mléčné výrobky (zejména nízkotučné), třešně, káva a potraviny bohaté na vitamín C mohou mít ochranný účinek.
Redukce hmotnosti: U pacientů s nadváhou nebo obezitou je postupné snižování váhy velmi efektivní metodou ke snížení hladiny kyseliny močové.

🧑‍🏫 Pro laiky

Představte si, že vaše krev je jako slaná voda v hrnci. Kyselina močová je v tomto přirovnání sůl. Dokud je soli přiměřeně, zůstává rozpuštěná. Pokud ale začnete přisypávat příliš mnoho soli (jíte hodně masa, pijete pivo) nebo se z hrnce odpařuje voda a sůl se zahušťuje (málo pijete, vaše ledviny špatně fungují), roztok se přesytí.

V tu chvíli se přebytečná sůl začne srážet a tvořit ostré krystalky. Tyto krystalky se usazují na dně a stěnách hrnce – ve vašem těle se usazují v kloubech, nejčastěji v palci u nohy. Tyto ostré "střepy" dráždí okolní tkáň a způsobují obrovskou bolest, otok a zarudnutí, což je dnavý záchvat.

Léčba pak funguje dvěma způsoby: 1. Léčba záchvatu: Je jako rychlé "uklizení" – léky proti zánětu (NSAID) zklidní podrážděnou tkáň a zmírní bolest. 2. Dlouhodobá léčba: Je jako prevence dalšího srážení. Léky jako alopurinol "zabrání přidávání další soli do hrnce" (sníží tvorbu kyseliny močové) a změna životního stylu (pitný režim, dieta) pomáhá udržet "sůl" lépe rozpuštěnou a vylučovat ji z těla ven.

Šablona:Aktualizováno