DSM-5

Rozbalit box

Obsah boxu

DSM-5 (z anglického Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) je pátou hlavní revizí klasifikačního systému duševních poruch, který vydává Americká psychiatrická asociace (APA). Byla publikována v květnu 2013 a v roce 2022 aktualizována textovou revizí **DSM-5-TR**. Tento manuál slouží jako celosvětově nejvlivnější autorita pro diagnostiku psychiatrických onemocnění, určování léčebných postupů a pro výzkumné účely.

Zatímco v České republice a Evropě je pro statistické vykazování a pojišťovny závazná MKN-10 (respektive nastupující MKN-11) vydávaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO), DSM-5 je faktickým standardem pro vědecký výzkum, klinické studie nových léků a akademickou psychiatrii. Rozdíl je v tom, že MKN (ICD) je "katalog kódů", zatímco DSM je "manuál kritérií", který přesně popisuje, kolik symptomů a jak dlouho musí trvat, aby byla diagnóza stanovena.

⏳ Historie a evoluce: Od psychoanalýzy k datům

Vývoj DSM odráží turbulentní historii psychiatrie jako oboru.

**DSM-I (1952) a DSM-II (1968)**: Byly silně ovlivněny psychoanalýzou. Duševní poruchy byly chápány jako "reakce" na prostředí. Terminologie byla vágní (např. "psychoneuróza").
**DSM-III (1980)**: Revoluční změna. Odklon od Freuda k biologické psychiatrii a tzv. Kraepelinovu modelu. Zavedla přesná diagnostická kritéria (checklisty), aby se zvýšila spolehlivost diagnóz.
**DSM-IV (1994)**: Upřesnění kritérií na základě empirických dat.
**DSM-5 (2013)**: Příprava trvala 14 let a stála přes 25 milionů dolarů. Cílem bylo integrovat nejnovější poznatky z neurovědy a genetiky a odstranit umělé bariéry mezi diagnózami.

🔄 Hlavní koncepční změny v DSM-5

DSM-5 přineslo nejradikálnější změny v struktuře za posledních 30 let.

1. Konec multiaxiálního systému

Předchozí verze (DSM-III a IV) používaly "pětiosý systém":

*Osa I*: Klinické poruchy (deprese, schizofrenie).
*Osa II*: Poruchy osobnosti a mentální retardace.
*Osa III*: Somatické nemoci.
*Osa IV*: Psychosociální problémy.
*Osa V*: GAF skóre (globální fungování).
- Změna v DSM-5**: Tento systém byl zrušen. Všechny duševní poruchy (včetně poruch osobnosti) jsou nyní na jedné úrovni. Důvodem bylo, že oddělení "nemocí" (Osa I) a "osobnosti" (Osa II) nemělo vědecké opodstatnění a vedlo ke stigmatizaci.

2. Dimenzionální přístup (Spektrum)

Starší systémy byly **kategorické** (pacient buď *má*, nebo *nemá* depresi). DSM-5 zavádí **dimenzionální** přístup, který uznává, že duševní zdraví je kontinuum.

Mnoho poruch bylo sloučeno do "spekter" (např. porucha autistického spektra).
U diagnóz se nyní specifikuje závažnost (mírná, střední, těžká) na škálách, což lépe odráží realitu.

3. Změna číslování

Přechod z římské číslice "V" na arabskou "5" byl záměrný. Umožňuje to vydávat průběžné aktualizace (jako software), např. DSM-5.1, aniž by se muselo čekat 20 let na novou knihu. První takovou aktualizací je DSM-5-TR.

🧠 Klíčové změny v diagnózách

Některé změny vyvolaly bouřlivé debaty v odborné i laické veřejnosti.

Poruchy neurovývojové (Autismus)

Nejkontroverznější změna. Diagnózy jako Aspergerův syndrom, Dětský autismus a Pervazivní vývojová porucha byly zrušeny a sloučeny do jedné zastřešující kategorie Porucha autistického spektra (ASD).

*Důvod*: Výzkum ukázal, že rozlišení mezi Aspergerem a vysoce funkčním autismem je v klinické praxi nespolehlivé a závisí spíše na tom, ke kterému lékaři pacient jde.
*Kritika*: Mnoho lidí s Aspergerovým syndromem cítilo ztrátu své identity ("Aspie culture").

Schizofrenie

Byly zrušeny podtypy schizofrenie (paranoidní, hebefrenní, katatonní, nediferencovaná).

*Důvod*: Tyto podtypy byly nestabilní (pacient se v čase měnil z jednoho do druhého) a neměly vliv na volbu léčby. Nyní se hodnotí globální závažnost symptomů.

Deprese a truchlení (Bereavement Exclusion)

V DSM-IV nemohl být člověk diagnostikován s depresí dříve než 2 měsíce po smrti blízké osoby (tzv. výjimka truchlení). DSM-5 tuto výjimku zrušilo.

*Důvod*: Deprese vyvolaná smrtí blízkého je biologicky a klinicky totožná s jinou depresí a může vést k sebevraždě. Čekat s léčbou 2 měsíce bylo považováno za nebezpečné.
*Kritika*: Obavy z patologizace normálního lidského smutku.

Úzkostné poruchy

Došlo k "roztrhání" kapitoly úzkostných poruch.

**Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)** a **Posttraumatická stresová porucha (PTSD)** byly vyjmuty a dostaly své vlastní, samostatné kapitoly. To odráží odlišnou neurobiologii (např. roli striata u OCD).

Závislosti

Termíny "zneužívání látek" a "závislost" byly nahrazeny termínem **Porucha užívání látek** (Substance Use Disorder). Byla přidána "touha po látce" (craving) jako kritérium. Poprvé byla uznána **behaviorální závislost** – konkrétně Gambling (Patologické hráčství). Závislost na internetu nebo sexu zatím zůstala v sekci "k dalšímu výzkumu".

📘 DSM-5-TR (Text Revision 2022)

V roce 2022 vyšla revize, která nepřináší revoluci, ale upřesňuje jazyk (např. v otázkách genderu a rasy) a přidává novou diagnózu:

**Porucha prodlouženého truchlení (Prolonged Grief Disorder)**: Diagnóza pro stavy, kdy intenzivní smutek trvá déle než rok a znemožňuje fungování.

⚖️ Kritika a kontroverze

DSM-5 čelilo bezprecedentní kritice, dokonce i z řad tvůrců předchozích verzí (např. Allen Frances, vedoucí DSM-IV).

**Diagnostická inflace**: Kritici tvrdí, že DSM-5 snižuje prahy pro diagnózy, čímž dělá z běžných životních problémů (smutek, záchvaty vzteku u dětí, zapomnětlivost ve stáří) duševní nemoci. Příkladem je nová diagnóza Disruptivní dysregulace nálady pro vzteklé děti.
**Vliv farmaceutického průmyslu**: Zhruba 70 % členů pracovních skupin DSM-5 mělo finanční vazby na farmaceutické firmy. Panuje obava, že nové diagnózy slouží k rozšíření trhu pro psychofarmaka.
**Kulturní bias**: DSM je stále kritizováno jako produkt "západního, bílého, amerického" myšlení, který nemusí platit pro jiné kultury.

🌍 Srovnání DSM-5 vs. MKN-11

Proč existují dva systémy?

**DSM (APA)**: Je produktem jedné národní asociace (USA). Je detailnější, přísnější a orientovaný na výzkum. Je hlavním zdrojem příjmů pro APA (prodej knih).
**MKN/ICD (WHO)**: Je produktem OSN. Je zdarma, globální a musí být použitelný i v chudých zemích s omezenými zdroji. Zaměřuje se více na klinickou užitečnost než na rigidní kritéria.
*Harmonizace*: Tvůrci DSM-5 a MKN-11 spolupracovali, aby se kódy a definice co nejvíce přiblížily. Přesto existují rozdíly (např. v definici PTSD nebo poruch osobnosti).

📚 Zdroje