DSM-5
Obsah boxu
DSM-5 (z anglického Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) je pátou hlavní revizí klasifikačního systému duševních poruch, který vydává Americká psychiatrická asociace (APA). Byla publikována v květnu 2013 a v roce 2022 aktualizována textovou revizí **DSM-5-TR**. Tento manuál slouží jako celosvětově nejvlivnější autorita pro diagnostiku psychiatrických onemocnění, určování léčebných postupů a pro výzkumné účely.
Zatímco v České republice a Evropě je pro statistické vykazování a pojišťovny závazná MKN-10 (respektive nastupující MKN-11) vydávaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO), DSM-5 je faktickým standardem pro vědecký výzkum, klinické studie nových léků a akademickou psychiatrii. Rozdíl je v tom, že MKN (ICD) je "katalog kódů", zatímco DSM je "manuál kritérií", který přesně popisuje, kolik symptomů a jak dlouho musí trvat, aby byla diagnóza stanovena.
⏳ Historie a evoluce: Od psychoanalýzy k datům
Vývoj DSM odráží turbulentní historii psychiatrie jako oboru.
- **DSM-I (1952) a DSM-II (1968)**: Byly silně ovlivněny psychoanalýzou. Duševní poruchy byly chápány jako "reakce" na prostředí. Terminologie byla vágní (např. "psychoneuróza").
- **DSM-III (1980)**: Revoluční změna. Odklon od Freuda k biologické psychiatrii a tzv. Kraepelinovu modelu. Zavedla přesná diagnostická kritéria (checklisty), aby se zvýšila spolehlivost diagnóz.
- **DSM-IV (1994)**: Upřesnění kritérií na základě empirických dat.
- **DSM-5 (2013)**: Příprava trvala 14 let a stála přes 25 milionů dolarů. Cílem bylo integrovat nejnovější poznatky z neurovědy a genetiky a odstranit umělé bariéry mezi diagnózami.
🔄 Hlavní koncepční změny v DSM-5
DSM-5 přineslo nejradikálnější změny v struktuře za posledních 30 let.
1. Konec multiaxiálního systému
Předchozí verze (DSM-III a IV) používaly "pětiosý systém":
- *Osa I*: Klinické poruchy (deprese, schizofrenie).
- *Osa II*: Poruchy osobnosti a mentální retardace.
- *Osa III*: Somatické nemoci.
- *Osa IV*: Psychosociální problémy.
- *Osa V*: GAF skóre (globální fungování).
- Změna v DSM-5**: Tento systém byl zrušen. Všechny duševní poruchy (včetně poruch osobnosti) jsou nyní na jedné úrovni. Důvodem bylo, že oddělení "nemocí" (Osa I) a "osobnosti" (Osa II) nemělo vědecké opodstatnění a vedlo ke stigmatizaci.
2. Dimenzionální přístup (Spektrum)
Starší systémy byly **kategorické** (pacient buď *má*, nebo *nemá* depresi). DSM-5 zavádí **dimenzionální** přístup, který uznává, že duševní zdraví je kontinuum.
- Mnoho poruch bylo sloučeno do "spekter" (např. porucha autistického spektra).
- U diagnóz se nyní specifikuje závažnost (mírná, střední, těžká) na škálách, což lépe odráží realitu.
3. Změna číslování
Přechod z římské číslice "V" na arabskou "5" byl záměrný. Umožňuje to vydávat průběžné aktualizace (jako software), např. DSM-5.1, aniž by se muselo čekat 20 let na novou knihu. První takovou aktualizací je DSM-5-TR.
🧠 Klíčové změny v diagnózách
Některé změny vyvolaly bouřlivé debaty v odborné i laické veřejnosti.
Poruchy neurovývojové (Autismus)
Nejkontroverznější změna. Diagnózy jako Aspergerův syndrom, Dětský autismus a Pervazivní vývojová porucha byly zrušeny a sloučeny do jedné zastřešující kategorie Porucha autistického spektra (ASD).
- *Důvod*: Výzkum ukázal, že rozlišení mezi Aspergerem a vysoce funkčním autismem je v klinické praxi nespolehlivé a závisí spíše na tom, ke kterému lékaři pacient jde.
- *Kritika*: Mnoho lidí s Aspergerovým syndromem cítilo ztrátu své identity ("Aspie culture").
Schizofrenie
Byly zrušeny podtypy schizofrenie (paranoidní, hebefrenní, katatonní, nediferencovaná).
- *Důvod*: Tyto podtypy byly nestabilní (pacient se v čase měnil z jednoho do druhého) a neměly vliv na volbu léčby. Nyní se hodnotí globální závažnost symptomů.
Deprese a truchlení (Bereavement Exclusion)
V DSM-IV nemohl být člověk diagnostikován s depresí dříve než 2 měsíce po smrti blízké osoby (tzv. výjimka truchlení). DSM-5 tuto výjimku zrušilo.
- *Důvod*: Deprese vyvolaná smrtí blízkého je biologicky a klinicky totožná s jinou depresí a může vést k sebevraždě. Čekat s léčbou 2 měsíce bylo považováno za nebezpečné.
- *Kritika*: Obavy z patologizace normálního lidského smutku.
Úzkostné poruchy
Došlo k "roztrhání" kapitoly úzkostných poruch.
- **Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)** a **Posttraumatická stresová porucha (PTSD)** byly vyjmuty a dostaly své vlastní, samostatné kapitoly. To odráží odlišnou neurobiologii (např. roli striata u OCD).
Závislosti
Termíny "zneužívání látek" a "závislost" byly nahrazeny termínem **Porucha užívání látek** (Substance Use Disorder). Byla přidána "touha po látce" (craving) jako kritérium. Poprvé byla uznána **behaviorální závislost** – konkrétně Gambling (Patologické hráčství). Závislost na internetu nebo sexu zatím zůstala v sekci "k dalšímu výzkumu".
📘 DSM-5-TR (Text Revision 2022)
V roce 2022 vyšla revize, která nepřináší revoluci, ale upřesňuje jazyk (např. v otázkách genderu a rasy) a přidává novou diagnózu:
- **Porucha prodlouženého truchlení (Prolonged Grief Disorder)**: Diagnóza pro stavy, kdy intenzivní smutek trvá déle než rok a znemožňuje fungování.
⚖️ Kritika a kontroverze
DSM-5 čelilo bezprecedentní kritice, dokonce i z řad tvůrců předchozích verzí (např. Allen Frances, vedoucí DSM-IV).
- **Diagnostická inflace**: Kritici tvrdí, že DSM-5 snižuje prahy pro diagnózy, čímž dělá z běžných životních problémů (smutek, záchvaty vzteku u dětí, zapomnětlivost ve stáří) duševní nemoci. Příkladem je nová diagnóza Disruptivní dysregulace nálady pro vzteklé děti.
- **Vliv farmaceutického průmyslu**: Zhruba 70 % členů pracovních skupin DSM-5 mělo finanční vazby na farmaceutické firmy. Panuje obava, že nové diagnózy slouží k rozšíření trhu pro psychofarmaka.
- **Kulturní bias**: DSM je stále kritizováno jako produkt "západního, bílého, amerického" myšlení, který nemusí platit pro jiné kultury.
🌍 Srovnání DSM-5 vs. MKN-11
Proč existují dva systémy?
- **DSM (APA)**: Je produktem jedné národní asociace (USA). Je detailnější, přísnější a orientovaný na výzkum. Je hlavním zdrojem příjmů pro APA (prodej knih).
- **MKN/ICD (WHO)**: Je produktem OSN. Je zdarma, globální a musí být použitelný i v chudých zemích s omezenými zdroji. Zaměřuje se více na klinickou užitečnost než na rigidní kritéria.
- *Harmonizace*: Tvůrci DSM-5 a MKN-11 spolupracovali, aby se kódy a definice co nejvíce přiblížily. Přesto existují rozdíly (např. v definici PTSD nebo poruch osobnosti).