Mánie
Obsah boxu
Mánie (z řeckého mainomai – zuřit, šílet) je závažný psychopatologický syndrom charakterizovaný trvalým a abnormálním zvýšením nálady, energie a aktivity. Ačkoliv je v laickém povědomí často ztotožňována s pocity štěstí či euforie, klinická realita mánie je mnohem složitější a často temnější. Jedná se o stav extrémní excitace centrální nervové soustavy, kdy mozek ztrácí své přirozené inhibiční mechanismy a "brzdy". Mánie je základním diagnostickým kamenem **bipolární afektivní poruchy** (dříve maniodepresivní psychózy). Právě výskyt alespoň jedné manické epizody v životě jedince je tím, co odlišuje bipolární poruchu od prosté (unipolární) deprese. Bez mánie není bipolární poruchy.
Tento stav může trvat týdny až měsíce a pokud není léčen, vede k totálnímu fyzickému i sociálnímu vyčerpání organismu. Mánie má destruktivní potenciál srovnatelný s infarktem myokardu – zatímco infarkt ničí srdeční sval, mánie devastuje sociální vazby, kariéru, finanční stabilitu a v konečném důsledku i samotnou strukturu mozku skrze neurotoxicitu. V akutní fázi jde o život ohrožující stav, který často vyžaduje nedobrovolnou hospitalizaci, neboť pacient vlivem onemocnění zcela ztrácí náhled na svůj stav a subjektivně se cítí "nejlépe v životě", zatímco objektivně jedná sebezničujícím způsobem.
Fenomenologie: Když se myšlenky splaší
Klinický obraz mánie je dramatický a zasahuje do všech složek psychiky, od emocí přes myšlení až po psychomotoriku. Základním příznakem je změněná nálada, která může mít podobu euforie, kdy se pacient cítí vznosně, neporazitelně a vše mu připadá úžasné, ale neméně často má podobu dysforie či iritability. V takovém případě je pacient extrémně podrážděný, vztahovačný a reaguje agresivně na jakékoliv omezení či nesouhlas okolí. Tato "hněvivá mánie" je pro okolí obzvláště náročná a nebezpečná.
Nejnápadnějším biologickým markerem mánie je drasticky snížená potřeba spánku. Na rozdíl od insomnie (nespavosti), kdy člověk chce spát, ale nemůže a je druhý den unavený, manický pacient spát nechce. Cítí se plný energie i po dvou hodinách spánku, nebo nespí několik dní v kuse, aniž by pociťoval únavu. Jeho mozek jede na dluh, čerpá z rezerv, které neexistují. To je doprovázeno zrychlenou psychomotorikou. Pacient neustále chodí, gestikuluje, plánuje, začíná deset činností naráz a žádnou nedokončí. Jeho řeč je rychlá, překotná (logorea) a často nelze přerušit. Myšlení podléhá trysku – myšlenky se rojí takovou rychlostí, že je pacient nestíhá vyslovovat, přeskakuje z tématu na téma (pseudoinkoherence) a v extrémním případě dochází k myšlenkovému zárazu či roztříštěnosti.
Kognitivní změny zahrnují nekritičnost a grandiozitu. Pacient má nafouklé sebevědomí, věří, že má zvláštní schopnosti, že je vyvolený bohem, že vyřeší světovou chudobu nebo že je geniální umělec. To vede k rizikovému chování, kterému chybí zábrany. Typické je bezhlavé utrácení peněz za zbytečnosti, hazardní hry, promiskuita a sexuální nescénlivost, rychlá jízda autem či navazování nevhodných kontaktů s cizími lidmi. Pacient v mánii nerozeznává nebezpečí, protože jeho systém varování v mozku je vypnutý.
Neurobiologie: Selhání brzd a zaseknutý plyn
Moderní neurověda chápe mánii jako stav neurochemické bouře, která je v mnoha ohledech přesným opakem deprese a anhedonie. Zatímco u deprese je systém odměny utlumen, u mánie je hyperaktivní. Klíčovou roli hraje dysregulace **dopaminergního** systému. Dochází k masivnímu uvolňování dopaminu v oblasti ventrálního striata (Nucleus accumbens) a zároveň ke zvýšení citlivosti dopaminových receptorů. To způsobuje, že každý podnět, i ten zcela banální, je mozkem vyhodnocen jako extrémně důležitý a lákavý (zvýšená salience). Pacient je "odměňován" pocity slasti za každou myšlenku a každý pohyb, což ho nutí k neustálé aktivitě.
Druhým klíčovým mechanismem je nerovnováha mezi excitací a inhibicí. V manickém mozku dochází k nadbytku excitačního neurotransmiteru **glutamátu** a nedostatku inhibičního **GABA**. Mozek tak ztrácí schopnost filtrovat informace a tlumit nepotřebné vzruchy. Zobrazovací metody ukazují sníženou aktivitu v **prefrontální kůře**, která je sídlem rozumu, plánování a sebekontroly, zatímco limbický systém (amygdala), zodpovědný za emoce a pudy, je v plamenech. Tento stav "odpojení rozumu od emocí" vysvětluje, proč inteligentní člověk v mánii udělá rozhodnutí, která by ve střízlivém stavu nikdy neučinil. Chronická mánie je navíc neurotoxická – nadbytek glutamátu a kortizolu vede k poškození neuronů a zmenšování objemu šedé hmoty, což zhoršuje prognózu do budoucna.
Spektrum mánie: Od hypománie k psychóze
Mánie není stav "všechno nebo nic", ale má svou gradaci. Nejnižším stupněm je **hypománie**. U ní jsou příznaky mírnější, trvají kratší dobu (alespoň 4 dny) a především nejsou tak závažné, aby vedly k sociálnímu selhání nebo vyžadovaly hospitalizaci. Hypomanický člověk může být subjektivně velmi produktivní, kreativní a zábavný společník. Často je toto období vnímáno pozitivně, což je zrádné, protože hypománie je často předstupněm plné mánie nebo následného hlubokého propadu do deprese.
Plně rozvinutá mánie již narušuje fungování a často přechází do nejzávažnějšího stádia, kterým je **mánie s psychotickými příznaky**. Zde se realita hroutí úplně. Grandiozita přerůstá v bludy (megalomanické bludy o vlastní božskosti, původu či vynálezech, nebo naopak paranoidní bludy, že pacienta pronásledují nepřátelé, kteří mu závidí). Mohou se objevit i halucinace, typicky sluchové (hlasy, které pacientovi potvrzují jeho výjimečnost). V tomto stádiu je stav nerozeznatelný od akutní schizofrenie a vyžaduje okamžitou antipsychotickou léčbu.
Léčba a stabilizace
Terapie akutní mánie je jedním z nejnáročnějších úkolů v psychiatrii, protože pacient se léčit nechce. Cítí se skvěle a lékaře, který mu nabízí léky na "zklidnění", vnímá jako nepřítele, který mu chce vzít jeho schopnosti a radost. Základem léčby je farmakoterapie. Využívají se **tymostabilizéry** (stabilizátory nálady), z nichž králem zůstává **lithium**. Lithium má unikátní schopnost snižovat suicidální riziko a tlumit excitaci, aniž by pacienta utlumilo do bezvědomí. Jeho nevýhodou je pomalý nástup účinku.
Proto se v akutní fázi téměř vždy kombinují s **antipsychotiky** druhé generace (olanzapin, kvetiapin, risperidon). Tyto léky fungují jako antagonisté dopaminových receptorů – obrazně řečeno "ucpou" receptory, aby na ně nemohl nasedat dopamin, čímž se přeruší bludný kruh excitace a pacient se zklidní a usne. V extrémních případech, kdy pacient ohrožuje svůj život vyčerpáním (perniciózní mánie) nebo léky nezabírají, je indikována **elektrokonvulzivní terapie**, která funguje rychle a spolehlivě. Po odeznění akutní fáze následuje dlouhodobá udržovací léčba a psychoterapie zaměřená na dodržování pravidelného režimu (spánek) a včasné rozpoznání varovných příznaků návratu nemoci.