Nedonošenec

Rozbalit box

Obsah boxu

Nedonošenec (latinsky neonatus praematurus), v odborné terminologii označovaný jako předčasně narozené dítě, je novorozenec, který se narodil před dokončeným 37. týdnem těhotenství (gestace), tedy dříve než 259 dní od prvního dne poslední menstruace. Tento stav představuje jednu z největších výzev současné medicíny, konkrétně oboru neonatologie. Nedonošené dítě není pouze zmenšeninou dítěte donošeného; jedná se o fyziologicky a anatomicky nezralý organismus, který byl nucen opustit ideální prostředí dělohy a čelit vnějšímu světu v době, kdy jeho orgánové soustavy nejsou připraveny na samostatnou funkci.

K lednu 2026 se hranice přežití (limit viability) ve vyspělých zemích, včetně České republiky, pohybuje okolo 22. až 24. gestačního týdne. Péče o tyto extrémně nezralé jedince vyžaduje vysoce specializované technologie, etické rozhodování a multioborovou spolupráci. Česká republika patří v tomto oboru ke světové špičce s jednou z nejnižších novorozeneckých úmrtností na světě (pod 1,5 ‰).

📊 Klasifikace a epidemiologie

Nedonošenost není binární stav (ano/ne), ale spektrum. Rizika a prognóza dramaticky korelují s každým týdnem, který dítě stráví v děloze navíc, a s jeho porodní hmotností.

Dělení podle gestačního věku

Lehce nedonošení (Late Preterm): 34+0 až 36+6 týden. Tvoří většinu nedonošených (cca 70 %). Často vypadají téměř jako donošení, ale mají vyšší riziko hypotermie, hypoglykémie a potíží s kojením.
Středně nedonošení: 32+0 až 33+6 týden.
Těžce nedonošení (Very Preterm): 28+0 až 31+6 týden.
Extrémně nedonošení (Extremely Preterm): pod 28. týden těhotenství. Tato skupina vyžaduje nejintenzivnější péči a nese nejvyšší riziko trvalých následků.

Dělení podle porodní hmotnosti

Hmotnost často neodpovídá gestačnímu věku (např. kvůli růstové restrikci v děloze – IUGR), proto se používá doplňková klasifikace:

**LBW** (Low Birth Weight): pod 2500 g.
**VLBW** (Very Low Birth Weight): pod 1500 g.
**ELBW** (Extremely Low Birth Weight): pod 1000 g.
**ILBW** (Incredibly Low Birth Weight): pod 750 g (tzv. "dlaňové děti").

🧬 Etiologie: Proč se rodí dříve?

Příčiny předčasného porodu jsou multifaktoriální a u cca 50 % případů zůstávají neobjasněny.

**Maternální faktory (Ze strany matky)**: Infekce porodních cest (aktivující prostaglandiny), preeklampsie (vysoký tlak ohrožující matku i plod), anatomické vady dělohy (inkompetence hrdla), chronická onemocnění (diabetes mellitus, hypertenze), věk matky (pod 17 nebo nad 40 let), stres a fyzická námaha.
**Fetální faktory (Ze strany plodu)**: Vícečetná těhotenství (dvojčata, trojčata – děloha se mechanicky "přeplní"), vrozené vývojové vady, růstová retardace.
**Placentární faktory**: Vcestné lůžko (placenta praevia), předčasné odloučení placenty (abrupce), chorioamnionitida (zánět plodových obalů).

🫁 Patofyziologie a orgánové komplikace

Nezralost postihuje prakticky každý orgán. Léčba jednoho systému může paradoxně poškodit jiný (např. kyslík zachraňuje plíce, ale poškozuje oči).

1. Plíce a dýchání (RDS)

Nejkritičtějším systémem pro přežití jsou plíce. Do 24. týdne nejsou plíce schopny výměny plynů (fáze kanalikulární). Zásadním problémem je nedostatek surfaktantu.

**Syndrom dechové tísně (RDS)**: Surfaktant je látka snižující povrchové napětí v plicních sklípcích (alveolus). Bez něj se plíce při každém výdechu slepí (kolabují) a dítě musí vynaložit obrovské úsilí k novému nádechu. To vede k hypoxii a vyčerpání.
**Léčba**: Aplikace exogenního surfaktantu přímo do průdušnice (metoda LISA/MIST) a podpora dýchání pomocí CPAP (trvalý přetlak v dýchacích cestách) nebo umělá plicní ventilace. Před porodem se matce podávají kortikosteroidy (betamethason) k urychlení dozrávání plic plodu.
**Apnoe z nezralosti**: Dechové centrum v mozkovém kmeni je nezralé a "zapomíná" dýchat. Dítě přestane dýchat na >20 sekund a klesne mu tepová frekvence (bradykardie). Léčí se kofeinem.

2. Centrální nervová soustava (CNS)

Nezralý mozek je extrémně křehký a náchylný k poškození kolísáním krevního tlaku.

**Intraventrikulární krvácení (IVH)**: Krvácení do mozkových komor. Vzniká prasknutím cév v germinální matrix (oblast, kde vznikají neurony). Stupňuje se od I. (lehké) po IV. (krvácení do tkáně mozku). Těžké stupně vedou k hydrocefalu a riziku dětské mozkové obrny.
**Periventrikulární leukomalacie (PVL)**: Změknutí a odumření bílé hmoty kolem komor v důsledku ischemie (nedokrvení). Je hlavním prediktorem motorického postižení dolních končetin (diparézy).

3. Srdce a oběh (PDA)

**Otevřená tepenná dučej (PDA)**: Dučej (spojka mezi aortou a plicnicí) je v děloze nezbytná, ale po porodu se má uzavřít. U nedonošenců zůstává otevřená, což způsobuje přetížení plic krví. Léčí se farmakologicky (ibuprofen, paracetamol) nebo chirurgicky.

4. Gastrointestinální trakt a výživa

Střevo je nezralé, s nedostatečnou peristaltikou a enzymatickou výbavou.

**Nekrotizující enterokolitida (NEC)**: Obávaná, život ohrožující komplikace. Jde o ischemicko-zánětlivé odumření části střeva. Střevní stěna se rozpadá, bakterie pronikají do břicha, vzniká peritonitida a sepse. Často vyžaduje chirurgické odstranění části střeva (stomie).
**Výživa**: Zpočátku je nutná parenterální výživa (do žíly). Enterální výživa (do žaludku) se zavádí opatrně, ideálně mateřským mlékem, které obsahuje ochranné faktory proti NEC.

5. Zrak (ROP)

**Retinopatie nedonošených (ROP)**: Sítnice není při narození cévně dovyvinutá. Působením kolísání kyslíku dochází k patologickému růstu cév, které mohou jizevnatět a odchlípit sítnici, což vede k slepotě. Nutné jsou pravidelné kontroly očním lékařem a případná laserová operace nebo aplikace anti-VEGF látek.

🏥 Péče na JIRP a Inkubátor

Nedonošené dítě není schopno termoregulace (nemá podkožní tuk ani zásoby glykogenu).

**Inkubátor**: Zajišťuje termoneutrální prostředí (teplota 30–37 °C) a vysokou vlhkost (až 80–90 %), aby se zabránilo odparu vody přes nezralou kůži ("želatinová kůže").
**Monitoring**: Dítě je napojeno na monitory sledující EKG, saturaci kyslíkem (pulsní oxymetrie), krevní tlak a teplotu.
**Vývojová péče (NIDCAP)**: Koncept péče, který se snaží minimalizovat stres (tlumení světla, hluku, hnízdo z pelíšků pro polohování), aby se mozek mohl vyvíjet.

🤱 Bonding a "Klokánkování"

I u ventilovaných dětí se klade důraz na kontakt s rodiči.

**Klokánkování (Kangaroo Care)**: Pokládání nahého dítěte na hrudník rodiče (skin-to-skin). Stabilizuje tep, dýchání, podporuje laktaci, kolonizuje dítě přátelskou flórou rodiče a posiluje emoční vazbu (bonding). Je to nejlepší prevence infekcí a stresu.

⚖️ Etické aspekty a "Šedá zóna"

Péče o děti na hranici viability (22.–24. týden) je eticky náročná. Lékaři musí vyvažovat šanci na přežití s rizikem těžkého postižení.

**22. týden**: Přežití je možné, ale vzácné, riziko trvalého postižení (slepota, hluchota, těžká retardace) je extrémně vysoké. Často se volí paliativní přístup (comfort care).
**23.–24. týden**: Šedá zóna. Rozhodování je individuální, v úzké spolupráci s rodiči.
**25. týden a výše**: Aktivní resuscitace a intenzivní péče je standardem.

🔮 Prognóza a dlouhodobé sledování

Díky pokrokům v neonatologii přežívá více než 90 % dětí narozených po 28. týdnu. Prognóza závisí na výskytu krvácení do mozku (IVH) a NEC. Děti jsou sledovány v rizikových poradnách. Časté jsou lehké dysfunkce: ADHD, specifické poruchy učení, potřeba brýlí, mírné motorické neobratnosti. Korigovaný věk (věk ode dne plánovaného porodu) se používá pro hodnocení vývoje do 2 let věku.

📚 Zdroje