Porucha chování

Rozbalit box

Obsah boxu

Porucha chování (anglicky Conduct Disorder, zkratka CD) je závažná psychiatrická diagnóza v dětství a dospívání, charakterizovaná opakujícím se a trvalým vzorcem chování, který porušuje základní práva druhých nebo hlavní věku přiměřené společenské normy a pravidla.

Nejedná se o pouhou "neposlušnost" nebo dětskou vzpurnost (což by odpovídalo spíše opoziční vzdorovité poruše). Porucha chování zahrnuje činy, které jsou trestné nebo morálně zavrženíhodné – od krutosti ke zvířatům a šikany, přes zakládání požárů a vloupání, až po fyzické a sexuální násilí.

CD je považována za "čekárnu" na dospělou antisociální poruchu osobnosti (ASPD). Ačkoliv ne každé dítě s CD se stane dospělým psychopatem, téměř každý dospělý psychopat měl v dětství CD. Klíčovým faktorem pro prognózu je věk nástupu (čím dříve, tím hůře) a přítomnost tzv. **Callous-Unemotional (CU)** rysů (nedostatek viny a empatie), které naznačují biologický, nikoliv jen environmentální původ problému.

👿 CD pro laiky: Když nefunguje svědomí

Většina dětí "zlobí". Zkoušejí hranice, lžou, aby se vyhnuly trestu, nebo se poperou o hračku. To je normální vývoj. Dítě s poruchou chování však operuje v jiném módu.

Rozdíl mezi ODD a CD

Rodiče si často pletou tyto dva pojmy:

**Opoziční vzdorovitá porucha (ODD):** Dítě je "slovní bojovník". Hádá se s autoritami, odmítá plnit úkoly, je naštvané, urážlivé, dělá naschvály. Ale: **Není agresivní fyzicky**, neničí majetek a nenarušuje práva druhých (nekrade, nebije). Je to problém vztahu k autoritě.
**Porucha chování (CD):** Dítě je "fyzický narušitel". Nerespektuje fyzickou integritu druhých. Zapálí kočce ocas. Ukradne rodičům kreditku. Zmlátí spolužáka tak, že skončí v nemocnici. Je to problém vztahu k lidskosti a normám.

Chladnokrevnost vs. Horkokrevnost

Děti s CD lze rozdělit na dvě skupiny: 1. **Reaktivní (Horká agrese):** Dítě, které bylo týráno. Vnímá svět jako hrozbu. Když do něj někdo drkne, vybuchne, protože si myslí, že je to útok (hostile attribution bias). Cítí úzkost a vztek. 2. **Proaktivní (Studená agrese):** Dítě s CU rysy ("malý psychopat"). Šikanuje ostatní ne proto, že se zlobí, ale proto, že chce jejich svačinu nebo se nudí. Je klidné, má nízký tep. Agrese je pro něj nástroj (instrumentální).

📋 Diagnostická kritéria (DSM-5)

Pro stanovení diagnózy musí být přítomny alespoň 3 z následujících 15 kritérií během posledních 12 měsíců:

1. Agrese vůči lidem a zvířatům

Často šikanuje, vyhrožuje nebo zastrašuje.
Často začíná fyzické rvačky.
Použilo zbraň, která může vážně ublížit (cihla, nůž, pálka).
Bylo fyzicky kruté k lidem.
Bylo fyzicky kruté ke zvířatům.
Kradlo způsobem konfrontace s obětí (loupežné přepadení, vydírání).
Vynutilo si na někom sexuální aktivitu.

2. Destrukce majetku

Záměrně založilo požár s úmyslem způsobit škodu (pyromanie).
Záměrně zničilo cizí majetek jiným způsobem (rozbíjení oken, aut).

3. Podvádění nebo krádeže

Vloupačka do domu, budovy nebo auta.
Často lže pro získání prospěchu nebo vyhnutí se povinnostem ("conning").
Kradlo věci nezanedbatelné hodnoty bez konfrontace (krádeže v obchodě).

4. Vážné porušování pravidel

Často zůstává venku přes noc navzdory zákazu rodičů (začátek před 13. rokem).
Útěky z domova přes noc (nejméně dvakrát).
Záškoláctví (začátek před 13. rokem).

Specifikátor: S omezenými prosociálními emocemi

Toto je klíčový dodatek v DSM-5, který identifikuje podskupinu s nejhorší prognózou. Dítě musí vykazovat 2 a více znaků:

**Nedostatek viny a výčitek:** Necítí se špatně, když udělá něco zlého (řeší jen trest, ne dopad na oběť).
**Bezcitnost / Nedostatek empatie:** Ignoruje pocity druhých.
**Nezájem o výkon:** Je mu jedno, že má pětky nebo že ho vyhodí z týmu.
**Mělký nebo nedostatečný afekt:** Neprojevuje emoce, ledaže by je hrálo k manipulaci.

🛤️ Vývojové trajektorie (Moffittové taxonomie)

Psycholožka Terrie Moffitt popsala dvě zásadně odlišné cesty:

1. Life-Course Persistent (LCP) - Celoživotní

**Začátek:** Před 10. rokem (Childhood-onset).
**Příčina:** Silná biologická/genetická zátěž (dysfunkce mozku) + rizikové rodinné prostředí.
**Průběh:** Kousání ve školce -> šikana na ZŠ -> krádeže na SŠ -> násilná kriminalita v dospělosti (ASPD).
**Prognóza:** Špatná. Tvoří jádro vězeňské populace. Častější u chlapců.

2. Adolescence-Limited (AL) - Omezená na dospívání

**Začátek:** V pubertě (Adolescent-onset).
**Příčina:** "Maturity gap" (propast zralosti). Dítě je biologicky dospělé (hormony), ale sociálně stále dítě. Chce demonstrovat nezávislost. Napodobuje LCP vrstevníky ("sociální mimikry"), aby vypadalo "drsně".
**Průběh:** Rebelie, alkohol, drobné krádeže, vandalismus.
**Prognóza:** Dobrá. Jakmile dospějí a získají legální role (práce, vztah), kriminálního chování zanechají. Jejich mozek je v pořádku, mají svědomí.

🧠 Neurobiologie a Genetika

Mozek dítěte s CD (zejména typu LCP) funguje jinak.

Teorie nízkého arousoulu (Low Arousal Theory)

Jeden z nejrobustnějších biologických nálezů v kriminologii: **Děti s CD mají nižší klidovou tepovou frekvenci.**

**Vysvětlení:** Jejich autonomní nervová soustava je podčinná. Cítí se chronicky "znuděné" a fyziologicky utlumené.
**Důsledek:** Aby se cítily normálně (jako my), potřebují silnější stimulaci. Pro nás je krádež stresující (vysoký tep), pro ně je to příjemné vzrušení, které je dostane na optimální hladinu fungování. Je to forma "sebemedikace" adrenalinem.

Amygdala a Strach

U dětí s CU rysy je amygdala menší a méně reaktivní na tváře vyjadřující strach.

Když vidí vyděšeného člověka, jejich mozek nespustí poplach.
Proto selhává výchova založená na trestech ("Počkej, až přijde táta!"). Dítě necítí anticipační úzkost, takže trest nefunguje jako odstrašující prostředek.

Prefrontální kůra (PFC)

Opožděný vývoj nebo poškození ve ventromediální PFC vede k neschopnosti brzdit impulzy a vyhodnocovat morální důsledky činů.

🔥 Macdonaldova triáda: Varovné signály

V roce 1963 J.M. Macdonald navrhl tři znaky v dětství, které predikují budoucí sériové vrahy. Ačkoliv moderní věda je k této "proroctví" skeptičtější, stále má klinický význam:

**Enuréza (Pomočování):** Po 5. roce věku. Často nikoliv příčina, ale důsledek traumatu nebo vývojové nezralosti.
**Pyromanie (Zakládání ohňů):** Fascinace ničením a mocí nad živlem.
**Krutost ke zvířatům (Zoosadismus):** Nejzávažnější znak. Zvíře je "cvičná oběť". Pokud dítě trhá nohy mouchám, je to znepokojivé. Pokud věší kočky nebo pitvá živé psy, je to téměř jistá známka rozvíjející se psychopatie.

👨‍👩‍👦 Výchova a "Coercive Cycle"

Gerald Patterson popsal tzv. **Donucovací cyklus**, který vysvětluje, jak rodiče nechtěně učí děti agresi. 1. Rodič vydá pokyn ("Uklid si hračky"). 2. Dítě reaguje agresivně (křičí, hází věcmi). 3. Rodič, vyčerpaný nebo zastrašený, ustoupí ("Tak fajn, hlavně už neřvi"). 4. **Výsledek:** Dítě se naučilo (negativní posílení), že agrese funguje. Příště bude křičet ještě víc. Rodič se naučil (negativní posílení), že když ustoupí, získá klid. Spirála se roztáčí.

⚕️ Léčba: Terapie dítěte nestačí

Léčit CD je extrémně těžké. Individuální terapie ("povídání si s dítětem") má minimální efekt, někdy i škodí (dítě se učí lépe racionalizovat své činy). Skupinová terapie může vést k tzv. **Deviancy Training** (děti se navzájem učí, jak lépe páchat zločiny).

Co funguje (Evidence-based)

**Parent Management Training (PMT):** Pacientem není dítě, ale rodič. Učí se prolomit "donucovací cyklus", být konzistentní, neodměňovat agresi a chválit pozitivní chování. Bez změny rodičů se chování dítěte nezmění.
**Multisystémová terapie (MST):** Intenzivní intervence v přirozeném prostředí (doma, ve škole). Terapeut je k dispozici 24/7. Řeší se vše naráz: rodina, vrstevníci, škola, volný čas. Má nejvyšší úspěšnost u delikventní mládeže.
**Farmakoterapie:** Pouze doplňková. Antipsychotika (risperidon) mohou tlumit výbuchy agrese. Stimulancia (pokud je přítomno ADHD) mohou zlepšit sebekontrolu.

Zdroje