Delirium tremens
Obsah boxu
Delirium tremens (latinsky „třesoucí se šílenství“, zkratka DTs) je akutní, život ohrožující stav, který vzniká jako nejtěžší komplikace abstinenčního syndromu u osob se silnou fyzickou závislostí na alkoholu. Obvykle nastupuje 2 až 3 dny po přerušení pití.
Nejedná se o běžnou „kocovinu“ ani pouhý třes rukou. Je to stav totálního rozvratu centrální nervové soustavy a autonomní nervové soustavy. Mozek, který byl léta tlumen alkoholem, se po jeho vysazení „splaší“ a zaplaví tělo toxickým množstvím excitačních neurotransmiterů.
Klinický obraz zahrnuje kvalitativní poruchu vědomí (dezorientace), masivní vizuální a hmatové halucinace, silný třes a hyperaktivitu sympatiku (vysoký krevní tlak, horečka, pocení). Bez okamžité lékařské intervence na jednotce intenzivní péče končí delirium tremens smrtí až ve 35 % případů (nejčastěji selháním srdce nebo dýchání). S moderní léčbou (benzodiazepiny) klesá úmrtnost pod 5 %.
👻 Delirium pro laiky: Splašený kůň
Proč může alkoholik zemřít, když přestane pít? Zdravý rozum říká, že přestat pít je zdravé. Biologie říká něco jiného.
Analogie: Kůň a Jezdec
Představte si mozek jako divokého koně (Glutamát – plyn, excitace).
- Aby kůň necválal moc rychle, sedí na něm těžký jezdec (GABA – brzda, inhibice).
- **Alkohol** funguje jako "super-jezdec". Je to tlumivá látka, která koně extrémně zpomaluje.
- **Tolerance:** Aby se kůň (mozek) pod tíhou alkoholu vůbec pohnul, musí se stát extrémně silným a divokým. Čím víc pijete, tím je kůň silnější (aby vyrovnal váhu jezdce). To je homeostáza.
- **Vysazení (Delirium):** Najednou alkohol zmizí. Těžký jezdec seskočí. Ale ten zmutovaný, extrémně silný kůň (excitovaný mozek) tam zůstane! Nemá ho kdo brzdit.
- **Výsledek:** Kůň vyrazí tryskem. Mozek se "přepálí". Neurony pálí signály tak rychle, že vznikají halucinace, křeče a srdce to nevydrží.
Noční můra za bděla
Delirium není jako sen. Je to realita, která útočí. Pacienti často popisují **mikrozoopsie** – vidí všude malé zvířata (myši, brouky, pavouky), cítí, jak jim lezou po kůži (formikace). Vidí postavy procházející zdí. Jsou přesvědčeni, že jsou v práci nebo v hospodě (tzv. zaměstnanecké delirium), i když leží v nemocnici přivázaní k lůžku. Strach, který prožívají (paranoia), je absolutní a aktivuje amygdalu na maximum.
⚙️ Patofyziologie: Excitotoxická bouře
Mechanismus deliria je učebnicovým příkladem neuroplasticity, která se obrátila proti majiteli. Jde o nerovnováhu mezi dvěma hlavními systémy:
1. GABA (Brzda selhala)
Alkohol je agonista GABA receptorů (zvyšuje jejich účinek, tlumí mozek).
- Chronické pití vede k **down-regulaci** (snížení počtu a citlivosti) GABA receptorů. Mozek se snaží "nekývat se" pod vlivem alkoholu.
- Při vysazení: Vlastní endogenní GABA nemá kam se navázat. Chybí brzda.
2. Glutamát (Plyn se zasekl)
Alkohol je antagonista NMDA receptorů pro glutamát (blokuje je, snižuje paměť a vnímání).
- Chronické pití vede k **up-regulaci** (zvýšení počtu) NMDA receptorů. Mozek se snaží "křičet hlasitěji", aby překřičel alkohol.
- Při vysazení: Alkohol zmizí, ale miliony extra receptorů zůstávají. Glutamát zaplaví systém.
- **Excitotoxicita:** Nadměrný vstup vápníku ($Ca^{2+}$) do neuronů vede k jejich poškození a smrti. To se klinicky projeví jako křeče (Grand Mal) a delirium.
3. Dopamin a Noradrenalin
Zvýšená aktivita dopaminu v limbickém systému způsobuje halucinace. Bouře v Locus coeruleus vede k masivnímu vyplavení noradrenalinu, což způsobuje "autonomní bouři" (tep 140+, pocení, hypertenze).
🏥 Klinický obraz a Průběh
Delirium nevzniká hned. Je vyvrcholením kaskády.
- **Třes a neklid (6–24 hod):** Pacient je úzkostný, třesou se mu ruce, má chuť na alkohol (craving), nespí.
- **Halucinóza (12–48 hod):** Mohou se objevit iluze, ale pacient si uvědomuje, že nejsou reálné (zachovalé testování reality).
- **Křeče (12–48 hod):** Tzv. "rum fits". Generalizované tonicko-klonické záchvaty.
- **Plně rozvinuté DT (48–96 hod):**
- **Zastřené vědomí:** Pacient neví, kde je, jaký je den (dezorientace časem a prostorem).
- **Halucinace:** Děsivé, živé, často zrakové a taktilní.
- **Autonomní instabilita:** Horečka (bez infekce), profuzní pocení, tachykardie, kolísavý tlak.
💊 Léčba: Zkrotit koně
Léčba patří na JIP. Cílem je "uměle nahradit" alkohol v mozku a pak ho pomalu vysazovat, aby se receptory stihly adaptovat.
Farmakoterapie
- **Benzodiazepiny (Zlatý standard):** Léky jako Diazepam nebo Chlordiazepoxid fungují stejně jako alkohol (vážou se na GABA receptory), ale jsou bezpečnější. Podávají se ve vysokých dávkách, dokud pacient neusne (sedace). Postupně se dávka snižuje (tapering).
- **Antipsychotika (Haloperidol):** Používají se jen doplňkově na těžké halucinace. Pozor: snižují práh pro vznik křečí!
- **Propofol/Barbituráty:** U refrakterního (nelečitelného) deliria, kdy nezabírají benzodiazepiny, je nutné pacienta uvést do umělého spánku a intubovat.
Podpůrná léčba
- **Thiamin (Vitamín B1):** Alkoholici mají chronický nedostatek B1. Před podáním glukózy (jídla) se MUSÍ podat thiamin, jinak hrozí rozvoj **Wernickeovy encefalopatie** (trvalé poškození mozku, demence).
- **Hydratace a Ionty:** Doplnění draslíku a hořčíku (prevence arytmií).
🐘 Kultura: Bílé myšky a růžoví sloni
V populární kultuře je delirium často zobrazováno komicky (film Dumbo a růžoví sloni). Tento termín zpopularizoval spisovatel Jack London ve své knize John Barleycorn (Démon alkohol). Realita je však daleko od komedie. Pacienti v deliriu často útočí na personál v domnění, že se brání před útočníky, nebo vyskakují z oken, aby utekli před imaginárním ohněm. Termín "Bílé myšky" pravděpodobně pochází z časté mikrozoopsie, kdy mozek interpretuje vizuální šum (statické zrnění v zorném poli) jako pohyb malých hlodavců.