Amputace

Rozbalit box

Obsah boxu

Amputace (z latinského amputare – odříznout, oddělit) je chirurgické odstranění končetiny nebo její části, případně jiného vyčnívajícího orgánu (např. prsu – Mastektomie, ucha, nosu) z těla. V užším slova smyslu se v medicíně termín používá především pro oddělení končetiny v průběhu kosti, zatímco oddělení končetiny v kloubu se nazývá exartikulace.

Jedná se o jeden z nejstarších chirurgických zákroků v historii lidstva, který je i v moderní medicíně považován za krajní řešení (ultima ratio), k němuž se přistupuje v situacích, kdy je ohrožen život pacienta nebo kdy je končetina natolik poškozená, že ji nelze zachránit či funkčně obnovit. Přestože je amputace pro pacienta drastickým zásahem do tělesné integrity i psychiky, v mnoha případech (například u těžkých infekcí nebo nádorů) představuje jediný způsob, jak zachránit život a zbavit pacienta nesnesitelné bolesti.

Moderní medicína se zaměřuje nejen na samotný zákrok, ale stále více na následnou rehabilitaci, protetiku a boj s fenoménem zvaným Fantomová bolest, což umožňuje pacientům návrat do aktivního života.

🩺 Indikace (Důvody k amputaci)

Rozhodnutí o amputaci je vždy výsledkem komplexního posouzení stavu pacienta. Důvody lze rozdělit do několika základních skupin, přičemž jejich četnost se liší podle geografické polohy a vyspělosti zdravotnictví. Ve vyspělých zemích (včetně Česka) převažují cévní příčiny, v rozvojových zemích či válečných zónách jsou častější traumata.

Cévní onemocnění (Vaskulární příčiny)

Toto je nejčastější příčina amputací dolních končetin ve vyspělém světě (tvoří až 80–90 % všech netraumatických amputací).

Diabetes mellitus (Cukrovka): Komplikace zvaná Syndrom diabetické nohy je strašákem diabetiků. Kombinace diabetické neuropatie (ztráta citlivosti, pacient necítí poranění) a angiopatie (ucpávání cév) vede ke vzniku vředů, které se nehojí a snadno se infikují, což vede ke gangréně.
Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK): Ateroskleróza (kornatění tepen) postupně uzavírá průtok krve do končetiny. Tkáň bez kyslíku odumírá (nekróza). Pokud selže revaskularizace (cévní operace, bypass), je amputace nutná k zabránění šíření toxinů z mrtvé tkáně do těla.

Trauma a úrazy

Traumatická amputace může nastat přímo v okamžiku úrazu (např. při výbuchu, vlakovém neštěstí, práci s lisem), nebo je provedena chirurgicky krátce po úrazu, pokud je končetina devastována tak, že ji nelze zachránit (tzv. "messy limb").

Crush syndrom: Rozdrcení měkkých tkání, kostí a cév.
Popáleniny a omrzliny: Těžké termické poškození IV. stupně, kdy dochází k zuhelnatění tkáně.
Válečná poranění: Výbuchy min a IED (nástražných výbušných systémů) jsou globálně významnou příčinou ztráty končetin.

Infekce

Nekontrolovatelné šíření bakteriální infekce, která ohrožuje život pacienta sepsí (otravou krve).

Plynatá sněť: Rychle postupující infekce způsobená bakteriemi rodu Clostridium, která produkuje plyn v tkáních.
Nekrotizující fasciitida: Tzv. "masožravá bakterie", která bleskově ničí svalové povázky.
Osteomyelitida: Chronický zánět kosti, který nereaguje na antibiotika a dlouhodobě vyčerpává organismus.

Onkologie (Nádory)

Zhoubné nádory kostí a měkkých tkání (např. Osteosarkom, Chondrosarkom). V posledních desetiletích se díky pokroku v chemoterapii a radioterapii stále častěji daří provádět tzv. "limb-salvage surgery" (záchovné operace), kdy se odstraní jen nádor a kost se nahradí endoprotézou. Amputace je volena v případech, kdy nádor prorůstá do cév a nervů a nelze jej bezpečně odstranit jinak.

Vrozené vady

U dětí se někdy přistupuje k amputaci či úpravě končetiny v případě těžkých deformit (např. fibulární hemimelie), kdy by nefunkční končetina bránila v pohybu více než kvalitní protéza.

🔪 Typy amputací a úrovně

Úroveň amputace (tedy místo, kde se řeže) je klíčová pro budoucí kvalitu života pacienta. Chirurgové se vždy snaží zachovat co nejvíce zdravé tkáně a kloubů, protože každý zachovaný kloub (koleno, loket) dramaticky snižuje energetickou náročnost chůze s protézou.

Dolní končetina

Hemipelvektomie: Odstranění celé dolní končetiny i s částí pánve. Extrémní zákrok u nádorů.
Exartikulace v kyčli: Odstranění celé nohy v kyčelním kloubu.
Transfemorální (Stehenní) amputace: Řez vedený stehenní kostí. Pacient ztrácí kolenní kloub, což ztěžuje chůzi.
Exartikulace v koleni: Odstranění bérce, stehno zůstává celé. Výhodou je velká dosedací plocha pahýlu.
Transtibiální (Bércová) amputace: Nejběžnější "velká" amputace. Řez vedený holenní a lýtkovou kostí. Zachování kolenního kloubu je "zlatým standardem", protože umožňuje velmi dobrou rehabilitaci.
Symeova amputace: Odstranění nohy v hlezenním kloubu, pata zůstává zachována.
Transmetatarzální amputace: Odstranění prstů a části nártu.

Horní končetina

Zde je prioritou zachování délky a funkce, protože ruka je složitý senzoricko-motorický orgán, který je protézou obtížně nahraditelný.

Interskapulothorakální amputace: Odstranění celé paže, lopatky a klíční kosti.
Transhumerální amputace: V oblasti paže (nad loktem).
Transradiální amputace: V oblasti předloktí (pod loktem). Umožňuje dobré ovládání myoelektrických protéz.

🏥 Operační technika

Moderní amputace není pouhé "uříznutí". Jde o složitou plastickou operaci, jejímž cílem je vytvořit kvalitní, bezbolestný a zatížitelný pahýl, který bude schopen nosit protézu.

Klíčové kroky operace

Zástava krvácení (Turniket): Použití pneumatické manžety k dočasnému zastavení přítoku krve, aby operatér viděl do operačního pole (u ischemických pacientů se někdy nepoužívá).
Řez kůží (Laloky): Tvoří se kožní laloky (často ve tvaru rybích úst), které po sešití překryjí konec kosti. Jizva by neměla být na místě největšího tlaku protézy.
Ošetření nervů: Kritická fáze pro prevenci fantomové bolesti. Nervy se povytáhnou, ostře přetnou a nechají zasunout hluboko do svalů, aby se na konci nevytvořil bolestivý uzlík (Neurom). Moderní metodou je TMR (Targeted Muscle Reinnervation), kdy se nerv napojí na jiný sval, což umožní lepší ovládání bionických protéz.
Ošetření kosti: Kost se přeřízne a její hrany se pečlivě zaoblí (pilování), aby ostré hrany neprořezávaly kůži zevnitř.
Svalová stabilizace (Myoplastika a Myodéza): Svaly se nesmí nechat volně viset.
- Myoplastika: Sešití protilehlých svalů k sobě (přes konec kosti).
- Myodéza: Přišití svalů přímo do vyvrtaných otvorů v kosti (zajišťuje lepší stabilitu).

👻 Fantomová bolest a senzace

Fenomén fantomové končetiny je jedním z nejzáhadnějších a nejobtížnějších aspektů po amputaci.

Fantomové pocity (Senzace)

Téměř 100 % pacientů po amputaci cítí, že končetina "tam stále je". Mohou cítit svědění na neexistující patě, pohyb prstů nebo teplo. Je to způsobeno tím, že "mapa" těla v mozkové kůře (Somatosenzorická kůra) se nezměnila, i když končetina zmizela. Mozek stále přijímá signály z přetnutých nervů a interpretuje je jako signály z chybějící části.

Fantomová bolest

U 50–80 % pacientů se fantomové pocity změní v bolest. Pacienti popisují kruté křeče, pálení, drcení nebo pocit, že neexistující ruka je svírána v svěráku.

Mechanismus: Jde o neuropatickou bolest. Mozek se snaží reorganizovat (neuroplasticita), a sousední oblasti v mozku začnou "okupovat" nevyužitou oblast pro chybějící končetinu.
Léčba: Běžná analgetika často nezabírají. Používají se antiepileptika (gabapentin), antidepresiva, ale především zrcadlová terapie. Pacient pohybuje zdravou končetinou před zrcadlem a mozek vizuálně "vidí", že se hýbe i amputovaná končetina, což může uvolnit fantomovou křeč.

🦾 Rehabilitace a Protetika

Cílem po amputaci je návrat k mobilitě. Proces začíná již dny po operaci (bandážování pahýlu k jeho vytvarování).

Typy protéz

Kosmetické (Pasivní): Mají pouze estetickou funkci (např. silikonová ruka nerozeznatelná od pravé), ale nehýbou se.
Mechanické (Body-powered): Ovládané pohyby těla (např. pohybem ramene se přes lanka otevře hák na konci ruky). Jsou odolné a levné.
Myoelektrické (Bionické): Pokročilé protézy obsahující senzory, které snímají elektrickou aktivitu svalů v pahýlu. Když pacient zatne sval, mikroprocesor signál zpracuje a motory pohnou bionickou rukou.
C-Leg a chytrá kolena: U nohou se používají mikroprocesorem řízené kolenní klouby, které se adaptují na rychlost chůze a terén, čímž brání pádům.

Osseointegrace

Revoluční metoda, kdy se titanový implantát zavrtá přímo do kosti pahýlu a prochází kůží ven. Protéza se pak "nacvakne" přímo na tento kovový čep. Eliminuje se tím potřeba lůžka (objímky), které často dře a tlačí. Pacient má mnohem lepší "osprioprocepci" (cítí vibrace z podlahy přímo kostí).

📜 Historie amputace

Historie amputací je historií chirurgie samotné.

Starověk a středověk

V prehistorických dobách byla amputace prováděna rituálně nebo jako trest. Přežití bylo vzácné kvůli vykrvácení. Staří Římané a Řekové používali podvazy (ligatury) cév, ale tato znalost se ve středověku ztratila. Ve středověku se krvácení zastavovalo drasticky – kauterizací (přililo se vařící smůlou nebo se pahýl přitiskl na rozžhavené železo). To sice zastavilo krev, ale způsobilo masivní nekrózu a bolest.

Ambroise Paré (16. století)

Francouzský vojenský chirurg Ambroise Paré znamenal zlom. Znovuobjevil podvazování cév (ligaturu) hedvábnou nití. Tím snížil úmrtnost a bolestivost. Také začal navrhovat první funkční mechanické protézy pro vojáky.

Joseph Lister a anestezie (19. století)

Do poloviny 19. století umírala polovina pacientů po amputaci na "nemocniční sněť" (sepsi). Objev anestezie (éter, chloroform) umožnil operovat pomaleji a přesněji (dříve musela být noha uříznuta do 30 sekund). Zavedení antisepse Josephem Listerem (použití fenolu) pak radikálně snížilo infekční komplikace.

Války jako motor pokroku

Americká občanská válka a následně První světová válka přinesly "epidemii" amputací. Obrovské množství zmrzačených veteránů nutilo vlády a inženýry investovat do vývoje lehčích a funkčnějších protéz.

⚖️ Etické a právní aspekty

Informovaný souhlas: Lékař nesmí provést amputaci bez souhlasu pacienta, pokud je ten při vědomí. Výjimkou je stav bezprostředního ohrožení života (krajní nouze), kdy pacient komunikovat nemůže.
BIID (Body Integrity Identity Disorder): Vzácná psychická porucha, kdy si fyzicky zdravý člověk přeje amputaci končetiny, protože ji cítí jako "cizí". Etika chirurgů zde naráží na přání pacienta – zdravou končetinu amputovat nelze (princip non-nocere), což vede tyto pacienty k sebepoškozování, aby si amputaci vynutili.

📊 Statistiky

Každých 30 sekund je někde na světě amputována noha v důsledku diabetu.
Diabetici mají 15–40× vyšší riziko amputace než nediabetici.
Až 50 % pacientů s diabetickou amputací jedné nohy podstoupí do 3–5 let amputaci i druhé nohy.
Úmrtnost do 5 let po velké amputaci u diabetiků je vyšší než u většiny druhů rakoviny (cca 50–70 %).

Šablona:Pro laiky

🧐 Pro laiky

Amputace zní děsivě, ale často je to začátek nového života bez bolesti.

Proč bolí noha, která tam není? Představte si, že máte v domě zvonek (nohu) připojený drátem (nervy) k bzučáku v obýváku (mozek). Když uříznete zvonek u branky, dráty ve zdi zůstanou. Pokud dojde ke zkratu na uříznutém konci drátu, bzučák v obýváku stále zvoní. Mozek neví, že zvonek je pryč, jen slyší signál "zvoní se" a interpretuje to jako bolest v noze.

Co se děje s uříznutou končetinou? V nemocnici je považována za "patologický odpad". Často se posílá na histologii (rozbor pod mikroskopem), aby se potvrdilo, že byla odstraněna celá nemoc (např. nádor). Poté je spálena ve spalovně. Pacient si ji (většinou) nemůže vzít domů z hygienických důvodů.

Může člověk po amputaci sportovat? Rozhodně ano! Podívejte se na Paralympijské hry. Existují speciální "běžecké čepele" (karbonové pružiny), se kterými sprinteři běhají skoro stejně rychle jako zdraví sportovci.

Zdroje